Henvisningsformular2018-03-13T12:37:45+00:00

HENVISNINGSFORMULAR

KIRURGISK OG ENDODONTISK TANDBEHANDLING

Sanadent Frederiksberg

Lindevej 2, 1. sal
1877 Frederiksberg C

Telefon: 33 22 90 00
Email: frederiksberg@sanadent.dk
Web: www.sanadent.dk

CVR: 25 06 95 60
Bank: 6181 0011001858

Frederiksberg

Henvisende tandlæge
Klinikkens telefonnummer
Klinik
Klinikkens email
Patientens navn og adresse
Patientens CPR
Patientens kontaktinformation (telefon, email mv.)
Patientens diagnose
Kliniske oplysninger og indikation (krav fra Sundhedsstyrelsen)
Patientens tidligere undersøgelser/behandlinger af relevans for henvisningen (krav fra Sundhedsstyrelsen)
Patienten henvises til
Indtast anden henvisning
Uddyb hvilken forventet behandling, patienten henvises for
Antal vedlagte røntgenbilleder
Vedhæft 1 eller flere filer ved at trykke på Vælg filer og markere 1 fil eller holde Ctrl-knappen nede og markere flere filer




Kommentarer


Sanadent Holbæk

Smedelundsgade 18, 1
4300 Holbæk

Telefon: 59 44 28 11
Email: klinik@sanadent.dk
Web: www.sanadent.dk

CVR: 28 50 43 03
Bank: 6181 0011 001769

Holbæk

Henvisende tandlæge
Klinikkens telefonnummer
Klinik
Patientens navn og adresse
Patientens CPR
Patientens kontaktinformation (telefon, email mv.)
Patientens diagnose
Kliniske oplysninger og indikation (krav fra Sundhedsstyrelsen)
Patientens tidligere undersøgelser/behandlinger af relevans for henvisningen (krav fra Sundhedsstyrelsen)
Patienten henvises til
Indtast anden henvisning
Uddyb hvilken forventet behandling, patienten henvises for
Antal vedlagte røntgenbilleder
Vedhæft 1 eller flere filer ved at trykke på Vælg filer og markere 1 fil eller holde Ctrl-knappen nede og markere flere filer




Kommentarer